Inschrijfformulier

Persoonlijke gegevens

Man
Vrouw
Is dit uw eerste cursus bij de Senioren Academie?

Ja
Nee
Cursussen
Machtiging

Ik machtig hierbij de Senioren Academie om het totaal verschuldigde bedrag rondom de aanvangsdatum af te schrijven van mijn rekeningnummer.
Ik maak bezwaar tegen een machtiging en wil daarom graag een factuur ontvangen (€ 5,00 extra administratiekosten).
Overig

Mijn adresgegevens mogen vermeld worden op de deelnemerslijst.
Ik maak bezwaar tegen vermelding van mijn adresgegevens op de deelnemerslijst.
Accepteert u de cursusvoorwaarden?
Klik hier om de cursusvoorwaarden te lezen.

Ja
Nee